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生年月日 ※（半角：記入例 1999/11/11）
年齢 ※（当日現在）	才
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活動頻度（公演回数／年）※	回／年（不調がないとき）
活動頻度（練習・リハーサル時間／週）※	時間／週（不調がないとき）
活動頻度（指導時間／週）※	時間／週（不調がないとき）
相談したい症状について
具体的な部位と症状 ※
それはいつ頃からですか？（何年何月頃）きっかけ（原因）はありますか？ ※
医療機関で診断を受けている場合 ：傷病名
現在までの治療経過 （通院時期、病院名など）※
相談内容 ※
希望日程第１希望 例）5月1日18:30-20:00の間※
希望日程第２希望 例）5月2日18:30-20:00※
希望日程第３希望 例）5月1日20:00-21:00※

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